院内報告制度
インシデント・アクシデント事例を経験した者または発見者は、インシデントレポートシステムにより速やかに報告する。
医療安全推進室では提出されたレポートをもとに、再発防止及び質向上にむけて対策を検討する。
インシデント（ヒヤリハット・ニアミス）とは
患者には実施されなかった、若しくは実施されたが結果的に影響がなかった事例
アクシデント（医療事故・ミス）とは
医療行為の中で患者に障害や損害が発生したもの（過失の有無を問わない）
医療過誤とは
1.過失が明らかで､2.影響が大きく､1.と2.に因果関係があるもの
インシデント・アクシデント事例
レベル分類と用語の定義
| レベル | 障害の継続性 | 障害の程度 | |
|---|---|---|---|
| レベル0 | なし | エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが患者へは実施されなかった。 | |
| レベル1 | なし | 患者への実害はなかった。 （何らかの影響を与えた可能性は否定できない） |
|
| レベル2 | 一過性 | 軽度 | 処置や治療は行わなかった （患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査の必要性は生じた） |
| レベル3a | 一過性 | 中等度 | 簡単な処置や治療を要した （消毒・湿布・皮膚の縫合、鎮痛剤の投与等） |
| レベル3b | 一過性 | 高度 | 濃厚な処置や治療を要した （バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など） |
| レベル4a | 永続的 | 軽度～中等度 | 永続的な傷害や後遺症は残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない |
| レベル4b | 永続的 | 中等度～高度 | 永続的な傷害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う |
| レベル5 | 死亡 | ||
