安全管理指針
- １ 当院における安全管理の基本的考え方
- ２ 医療安全を推進するための委員会等の設置
- ３ 職員に対する研修の基本方針
- ４ 事故報告などの医療に関わる安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
- ５ 医療事故等発生時の対応に関する基本方針
- ６ 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針
（当該指針の閲覧に関する基本方針を含む） - ７ 患者相談への対応に関する基本方針
- ８ その他の医療安全のために必要な基本方針
- ９ その他
基本方針に掲げる「患者さんの視点に立った、安全で良質な医療を提供する」ために組織的に医療安全管理に取り組むことが求められる。
人間の特性、能力、限界を踏まえ、ヒューマンエラーを前提とした事故防止対策、フェイルセーフ（誤りがあっても障害に至らない仕組み）、エラープルーフ（誤りが起こりにくい仕組み）、医療の標準化の概念を導入した安全管理システムの構築を行う。また、医療従事者は専門職としての知識、医療技術、臨床能力の向上、倫理観の育成、安全管理に対する意識の向上を図るための不断の研鑽を惜しまない。
当院における医療安全管理体制の確保と推進のため、各部門の医療安全管理の責任者等で構成される安全管理委員会（以下「委員会」という。）を設置する。委員会は月1 回程度開催するとともに、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
委員会は医療安全管理上の問題点に関して、発生原因の分析、対策の立案と実施、職員への周知と実施状況の調査および必要に応じた見直しを行う。
組織横断的に医療に関わる安全管理を行うため、医療安全推進室を置き、専従の医師、看護師、薬剤師を配置する。また、院内各部署にリスクマネージャーを配置し、定期的にリスクマネージャー会議を開催し院内周知に努める。
医療の質の向上と安全管理を目的に、病院勤務者すべてを対象とした職員教育・研修の充実を図る。医療安全管理に関わる研修を年２回程度定期的に開催するほか、必要に応じて開催し全職員受講を必須とする。また、新入職者および中途入職者に対しては、医療安全管理に関する基本的な事項のオリエンテーションを実施し病院の医療安全管理体制の周知徹底を図る。
インシデント報告制度については、その基本的考え方、報告範囲、事象レベル、報告手順などを安全管理マニュアルや安全管理ハンドブックに明記し、研修などを通じて全職員に周知徹底する。インシデントの報告は、過失の有無や事象レベルを問わず行われるべきであることを全職員に周知する。報告収集されたインシデント事例に基づいて原因の分析と対策の立案を行う。また、改善策の実施状況を定期的に検証・評価し、必要があれば見直しを実施する。原因の究明のための調査および分析は、客観的な事実から構図的な原因を分析するものであり、個人の責任追及を行うものではないことに留意するとともに、報告者に対し、当該報告書を提出したことを理由に不利益な扱いを行ってはならない。
医療事故が発生した場合には、現場の当事者のみならず、病院全体が組織として対応する。患者に対し医療上最善の処置を行い、患者・家族に対し誠実で速やかな事実の説明を行うとともに、患者のプライバシーに十分配慮した上で医療法施行規則に基づく報告や公表など方針決定のための審議を行い、社会に対しても医療の透明性を高める。
医療の事故等の把握、分析、対策立案、実施後の評価は医療安全推進室が行い、必要に応じて委員会で審議・検討を行う。
医療安全推進室は、重大事例及び別表１，別表２に示す事象発生時には、安全管理委員会に報告する。
必要に応じて、副病院長（医療安全担当）は事例審議会を召集し、事故の原因究明や事故再発防止策について協議する。
医療安全推進室は、入院患者の全死亡・死産事例及び医療法第6 条の10 第1 項に規定する医療事故に該当する可能生のある事例を抽出し委員会に報告する。
病院長は、委員会に報告された事例を基に、医療事故調査・支援センターへの報告を行い、院内事故調査委員会を設置する。
医療事故調査・支援センターへの報告に関しては、最終的に該当性を判断するまでのプロセスについて「医療事故調査制度 初期対応マニュアル」に明記する。
報告に至る判断の結果、判断理由、遺族への対応等に関する記録を作成し、適切な期間保存する。
患者と医療従事者との間で診療上必要な情報を共有し、患者自身が診療内容等を理解し意思決定が行えるよう促す。
本指針については、患者及びその家族等からの閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、当院のホームページ等に掲載することとする。
患者医事相談窓口を設置し、患者等からの苦情や相談、意見などに適切に対応する体制を確保するとともに、それらの相談をサービスや安全対策等の見直しに活用する。
窓口の運用は病院運営課が主体となり、医療安全推進室、患者支援センター等と連携して対応し、必要に応じ各部署に協力を要請する。各部署は対応について責任を持って協力する。
高難度新規医療技術を用いた医療を提供する場合には、関連の法令を遵守するとともに、関係学会から示された「高難度新規医療技術の導入にあたっての基本的な考え方」及びガイドライン等を参考に実施する。
医療安全の推進のため、本指針は委員会において策定及び変更することとし、全ての職員に周知徹底を図るものとする。
令和８年6 月18 日改正
別表１
| （a）患者への影響度が大きく、回避する手段が普及している事象 |
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※１ 手術室以外で行われるものを含む。カテーテルや内視鏡を用いた検査・治療、中心静脈穿刺、その他の穿刺（末梢血管穿刺等の軽微なものを除く）を含む。
※２ アレルギー・禁忌情報を把握した上で、リスク・ベネフィットを医学的に判断して投与した場合を除く。
※３ 検査結果には検体検査・画像検査・生理学的検査・病理学的検査が含まれる。重大性の定義は各病院で設定する。
別表２
| （b）患者への影響度が大きく、回避可能性は必ずしも高くない事象 |
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※１ 手術室以外で行われるものを含む。カテーテルや内視鏡を用いた検査・治療、中心静脈穿刺、その他の穿刺（末梢血管穿刺等の軽微なものを除く）を含む。
※２ 各病院で明確な基準を設定する（例: 術中ショックを伴った大量出血）。
※３ カテーテル治療における血管穿孔、消化管内視鏡における消化管穿孔を含む。
※４ 各病院で明確な基準を設定する（例: ３Gy 以上）。
